一、H型高血压的流行病学现状

《中国心血管健康与疾病报告2020概要》调查结果显示，我国成年人高血压患病粗率为27.9%，推算我国18岁及以上高血压患者约2.45亿。近年来，H型高血压日益受到临床医生的重视，多项研究发现，我国高血压患者Hcy均值整体偏高，这与人群膳食习惯及环境因素密切相关：一方面，我国居民膳食中绿叶蔬菜摄入量普遍偏少；另一方面，中式高温烹调方式易造成食物中叶酸的大量破坏。此外，研究显示气候因素可影响血压水平，北方寒冷地区高血压发病率更高、控制率更低，而这些地区叶酸摄入也相对不足。值得注意的是，高血压和高Hcy在心脑血管事件中表现出协同效应，与单纯高血压或高Hcy相比，高血压合并高Hcy患者的心血管事件发生率显著升高。

二、H型高血压的致病机制

亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）是叶酸代谢的关键酶，在其代谢过程中发挥重要作用。MTHFR催化5,10-亚甲基四氢叶酸还原为5-甲基四氢叶酸，后者为Hcy再甲基化生成蛋氨酸提供甲基。当MTHFR活性降低时，Hcy代谢受阻，血浆Hcy水平随之升高。

研究发现，MTHFR基因的多态性改变与Hcy水平升高有关，TT和CT基因型人群患脑小血管病、缺血性脑卒中的风险呈升高趋势，提示其可能导致血浆中Hcy水平升高。不同基因型人群血浆中Hcy水平为：TT基因型>CT基因型>CC基因型。研究显示，不同国家和种族人群MTHFR基因的多态性差异明显。调查结果表明，我国人群中CC基因型占27%、CT基因型占49%、TT基因型占24%；而欧洲国家人群中TT基因型仅占10%。这可能是我国人群患H型高血压比例较高的根本原因，其机制可能与MTHFR基因rs1801133的T等位基因下调叶酸水平、上调Hcy水平并抑制过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）的表达有关。

三、叶酸在H型高血压治疗中的作用

1、作用机制

高血压易致心、脑、肾、外周血管及眼底等靶器官损伤，而叶酸可通过多条途径发挥心血管保护作用。Xiang等研究发现，叶酸可通过调控DNA甲基化，发挥抗动脉粥样硬化的保护作用。另有研究发现，L-5-甲基四氢叶酸对病变血管具有明显的抗炎和抗氧化作用，且可通过提高内皮功能改善大鼠动脉粥样硬化程度，减少主动脉病变的发生。

一项针对861例认知障碍老年患者的研究发现，MTHFR C677T多态性对不同痴呆类型患者的尿酸水平有潜在影响，在仅伴有血管病变的痴呆患者中，高尿酸与高同型半胱氨酸血症相关，且这种相关性在TT基因型患者中尤为显著，提示H型高血压患者多伴有尿酸水平增高。Singh等研究提示，降压药联合叶酸在降低H型高血压患者尿酸水平方面具有较好的应用前景。

Goyal等研究发现，TT基因型患者的血清叶酸水平显著低于其他基因型患者，且与CT和TT基因型相关的低叶酸和高Hcy水平均可通过小剂量叶酸予以校正。研究表明，补充5-甲基四氢叶酸对MTHFR突变患者血Hcy水平有更好的降低效果。此外，Hcy可通过估算的肾小球滤过率间接影响蛋白尿的发生。Zhang等研究证实，中性粒细胞较高的高血压患者出现新发蛋白尿的风险增加，而叶酸可降低上述风险，推测叶酸治疗或许可抵消较高水平中性粒细胞的消极影响。

2、补充方式

与单纯降压治疗相比，含叶酸的复方制剂在降低血压的同时可同步降低血浆Hcy水平，实现"降压+降Hcy"双达标，可能是我国H型高血压患者防治心脑血管疾病的首选方案。马来酸依那普利叶酸片是临床常用的复方制剂；但最新研究显示，氨氯地平叶酸片降压、降Hcy效果更优，且作为长效钙通道拮抗剂，可有效克服依那普利类药物常见的干咳不良反应，具有作用维持时间长、不良反应少、降压平稳等特点，为临床提供了新的用药选择。

3、补充剂量

研究显示，每天0.4~1.0 mg叶酸是我国一般人群补充的有效安全剂量，其中每天0.8 mg可使血Hcy降至最佳水平，且叶酸与维生素B₁₂联合应用时Hcy下降更为显著。剂量选择需充分考虑基因型差异：刘玥等研究发现，0.4 mg/d叶酸即可有效降低CC型患者Hcy水平，而CT/TT型患者则需0.8 mg/d才能达到有效降低。中国卒中一级预防试验研究表明，叶酸摄入量≤0.8 mg/d人群脑卒中发病率明显下降，而>0.8 mg/d并未进一步降低卒中风险，提示小剂量叶酸即可有效预防脑卒中。然而，Huang等研究发现，即使给予0.8 mg/d叶酸，随访结束时仅约20%患者Hcy降至10 μmol/L以下，提示现有治疗方案仍需进一步优化。

值得警惕的是，叶酸并非越多越好。健康人群连续3个月摄入5 mg/d叶酸可导致血清未代谢叶酸升高、自然杀伤细胞毒性降低，并升高白细胞介素-8及肿瘤坏死因子-α水平；过量补充还可能增加肿瘤患病风险、掩盖维生素B₁₂缺乏并加重神经系统损害。因此，过量补充叶酸的安全性仍值得关注，更需要广大临床医生在工作中不断摸索，针对不同人群确定更加科学、合理的叶酸补充方案。

四、总结与展望

H型高血压患病率逐年升高，与单纯高血压相比，H型高血压引起的心脑血管事件后果严重，Hcy升高还会降低降压药的疗效。因此，H型高血压需执行新的个体化叶酸治疗策略，同时考虑叶酸过量摄入的潜在不良反应，这对临床及公共卫生具有重要的研究意义和应用价值。

另外，MTHFR C677T基因型可能是独立存在于心脑血管疾病中的危险因素，建议对患者进行基因型检测并进行危险分层，为H型高血压患者提供基于基因型的精准治疗，有效减少患者的不良预后。综上，H型高血压的治疗应从叶酸的使用方法、使用剂量及不同个体基因型等多方面考虑，从单独用药到复方用药，个体化精准治疗，减少不良事件的出现，实现最佳的控制效果。

参考文献

[1] 隋小芳,王娜,庞诗琴,等。叶酸在H型高血压治疗中的研究进展[J].中国现代医生，2023,61(22):130-133.

[2] 中国营养学会骨健康与营养专业委员会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国老年医学学会北方慢性病防治分会. 高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2020, 7(3): 283-288.

[3] 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2020概要[J]. 中国循环杂志, 2021, 36(6): 521-545.

[4] QIAN X L, CAO H, ZHANG J, et al. The prevalence, relative risk factors and MTHFR C677T genotype of H type hypertension of the elderly hypertensives in Shanghai, China: A cross-section study[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2021, 21(1): 376.

[5] QIN X, SPENCE J D, LI J, et al. Interaction of serum vitamin B12 and folate with MTHFR genotypes on risk of ischemic stroke[J]. Neurology, 2020, 94(11): e1126-e1136.

[6] XIANG Y, LIANG B, ZHANG X, et al. Atheroprotective mechanism by which folic acid regulates monocyte subsets and function through DNA methylation[J]. Clin Epigenetics, 2022, 14(1): 32.

[7] 李龙, 黄静媛, 吴锦斌, 等. 苯磺酸氨氯地平叶酸片与马来酸依那普利叶酸片治疗H型高血压患者的有效性和安全性对比研究[J]. 中国医院用药评价与分析, 2021, 21(9): 1036-1038, 1043.

[8] 刘玥, 张欣, 侯辰, 等. MTHFR基因多态性对不同剂量叶酸治疗高同型半胱氨酸血症的影响[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(6): 115-118.

[9] HUO Y, LI J, QIN X, et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: The CSPPT randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 313(13): 1325-1335.

[10] 李建平, 卢新政, 霍勇, 等. H型高血压诊断与治疗专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2016, 24(2): 123-127.