骨质疏松症是以骨密度降低、骨组织微结构损伤，导致骨强度下降、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病，随着年龄增长，骨质疏松性骨折风险显著增加。维生素D营养状况和钙摄入量是骨质疏松和骨折风险的重要影响因素。依据病因，骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。其中原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症（青少年型）；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢疾病和(或)药物及其他明确病因导致的骨质疏松。

研究表明，青少年阶段，合成及摄取足量的维生素D，能够促进骨骼构建与矿化，有助于获得较高的峰值骨量。此后，充足的维生素D帮助维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。多项研究显示维生素D缺乏与中老年人甲状旁腺素水平增高、骨吸收增加、骨量丢失、跌倒和骨折风险升高相关。

一、骨质疏松症的发病机制

骨骼需有足够的刚度和韧性以维持其强度，承载外力，避免骨折。为此，要求骨骼具备完整的层级结构，包括Ⅰ型胶原的三股螺旋结构、非胶原蛋白及沉积于其中的羟基磷灰石。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为骨重建。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随着年龄的增加，器官、细胞功能衰退，性激素缺乏，以及钙、维生素Ｄ缺乏或不足等多种因素，使骨形成与骨吸收呈负平衡，导致骨质量的下降和骨量的流失。

骨质疏松症是复杂疾病，是遗传和环境因素交互作用的结果。雌激素缺乏是原发性骨质疏松症重要的发病机制之一。雌激素水平降低会减弱对破骨细胞的抑制作用，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。力学刺激和负重有利于维持骨重建，修复骨骼微损伤，避免微损伤累积和骨折。雌激素减少能降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。

老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成的骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎症状态。炎症介质能诱导破骨细胞生成调节因子M-CSF和RANKL的表达，刺激破骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内具有对抗氧化应激的作用，老年男性性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨形成减少。此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，导致骨强度降低。

近年来，国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很多新进展。细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松症的重要机制；肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松症的发病机制；而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出，也丰富了骨质疏松症的发病机制。

二、骨质疏松症的防治

骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。

骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。基础措施包括调整生活方式（如均衡膳食、充足日照、规律运动、戒烟限酒等）和使用骨健康基本补充剂（主要为钙剂、维生素D等）。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药，其中活性维生素D及其类似物属于其他机制类药物。针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。

三、维生素D在骨质疏松症防治中的应用

维生素D在骨质疏松的防治中扮演着独特的、其他抗骨质疏松药物不可替代的角色。补充普通维生素D或应用活性维生素D，均有利于促进钙的正平衡、减少维生素D不足引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨骼矿化异常，减少骨丢失，改善肌肉功能，降低跌倒风险。目前，多国指南均将维生素D制剂纳入骨质疏松症的防治药物。

普通维生素D包括维生素D₂和D₃，通常用来作为骨骼健康的基本营养补充剂，有助于增加肠道钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡。补充方式包括肌内注射和口服，口服简便易行，维生素D为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，餐时服用为宜。结合2023年版中国居民膳食营养素参考摄入量建议及指南推荐意见，推荐成人维生素D摄入量为400 IU/d；65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600 IU/d，可耐受最高摄入量为2000IU/d。

活性维生素D是经过肝脏25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶活化的维生素D类似物，是骨质疏松症的治疗药物，能够增加肠钙吸收，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，增加患者骨密度，降低跌倒风险。目前临床应用的活性维生素D有阿法骨化醇和骨化三醇。需要注意的是活性维生素D起效快、治疗窗比较窄，在治疗期间要谨防维生素D过量或中毒。

在骨质疏松症防治中，普通维生素D主要起预防作用，活性维生素D起治疗作用，但是对于明显缺乏维生素D的骨质疏松症患者，必要时可予普通维生素D纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D发挥其对骨质疏松症的治疗作用。

参考文献：

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【3】中国营养学会:《中国居民膳食营养素参考摄入量(2023)版》.

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